國立民雄農工社團指導教師防範新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)健康聲明書

社團名稱

姓名

性別

• 男性
• 女性

一、請問您過去 14 天是否有下列情形

1.有上呼吸道症狀、胸悶胸痛、肺炎、發燒、畏寒、肢冷、關節痠痛等疑似類流感、流感或新型冠狀病毒之症狀(已服藥者亦須填「是」)

  □ 否  □ 是:             

2.抗生素治療 3 日未好轉且無明確病因

  □ 否  □ 是:

3.有國外旅遊史途經第一、二級旅遊警示之國家或區域(包括入境或轉機)?

  □ 否  □ 是  旅遊地區:             

         出境日期:              入境日期:             

4.有衛生主管機關或檢疫人員開立之居家隔離通知書、居家檢疫通知書、健康關懷通知書或自我健康管理通知書

  □ 否  □ 是:

5.其他高傳染性疾病之常見症狀

  □ 否  □ 是:

6.患有慢性疾病或自我評估健康狀況欠佳

  □ 否  □ 是:

二、請問您過去 14 天是否有下列情形

   1.(本人)曾接觸來自國外有發燒或呼吸道症狀人士

  □ 否  □ 是

2.(本人)曾接觸醫師高度懷疑 COVID-19 感染之發燒或呼吸道症狀個案

  □ 否  □ 是

3.同住家人曾接觸上述 1 或 2 描述對象

  □ 否  □ 是                                         2020.03.13 製表