國立民雄農工 108 學年度社團活動申請因應檢核事項109.03.25
辦理項目 |
內 容 |
說明與社團檢核(同學勾選) |
行政檢核 |
參照標準 |
參照標準 |
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最新疫情公告及旨揭建議辦理 彙整日期 1090325 前。 |
說 明 |
公文評估部分 |
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彙整日期 1090325 前。 |
學校核定部分 |
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彙整日期 1090325 前。 |
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(一)辦理評估 |
人數評估 |
場地:□室內 □室外 人數:□100 人以內 □100~300 人 □300~500 人 □500~1000 人 □1000 人以上 |
可否辦理 □可□否 |
必要性評估 |
主辦單位應評估該活動之必要性。 □必要性 □均可 □非必要性 |
可否辦理 □可□否 |
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人潮密集評估 |
對於非必要之人潮密集活動,考慮延期或暫停舉辦。 □人潮密集 □非人潮密集 |
可否辦理 □可□否 |
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對象評估
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參與活動為非特定對象,而活動形式有密集接觸之高度傳染風險者,建議延後或暫停舉行。 □特定 □非特定 |
可否辦理 □可□否 |
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預定辦理日期 |
1.______年_______月________日。 2.______年_______月________日。 |
可否辦理 □可□否 |
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預定辦理場地 |
1._________________________________。 2._________________________________。 |
可否辦理 □可□否 |
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(二)風險評估指標 |
「能否事先掌握參加者資訊」 |
高風險,建議應延期或取消,或改以其他方式辦理 □廠商人員 □社團幹部 □受邀人員 □觀眾 掌握所有參加者之流行地區旅遊史、確診病例接觸史。進入活動前亦能進行症狀評估及體溫量測,則相對風險較低。反之,如無法掌握上述資訊,則相對風險較高。 因應方案:________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ |
風險評估 □高 □低
可否辦理 □可□否 |
「活動空間之通風換氣情況」 |
高風險,建議應延期或取消,或改以其他方式辦理 □室外:室外活動風險較低。 □開窗:通風換氣良好或可開窗通風的室內空間風險其次。 □空調:至於通風換氣不良的密閉室內空間則風險最高。 因應方案:________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ |
風險 □高 □中 □低
可否辦理 □可□否 |
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「活動參加者之間的距離」 |
高風險,建議應延期或取消,或改以其他方式辦理 活動期間彼此能保持至少 1 公尺距離,風險較低。原則上距離越近,風險越高。 □間隔位置 □另行劃定,提可行規劃 因應方案:________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ |
風險 □高 □低
可否辦理 □可□否 |
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「活動期間參加者為固定位置或不固定位置」 |
高風險,建議應延期或取消,或改以其他方式辦理 前者風險較低,後者風險較高。 □固定位置 □不固定位置 因應方案:________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ |
風險 □高 □低
可否辦理 □可□否 |
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「活動持續時間」 |
高風險,建議應延期或取消,或改以其他方式辦理 原則上時間越長,風險越高。 □2~3 小時 □1~2 小時 □15~30 分鐘 因應方案:________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ |
風險 □高 □中 □低
可否辦理 □可□否 |
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「活動期間可否落實手部衛生及配戴口罩」 |
高風險,建議應延期或取消,或改以其他方式辦理 可落實者風險較低,不能落實者風險較高。 工作與演出人員□是 □否; 觀眾□是 □否 因應方案:________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ |
風險 □高 □低
可否辦理 □可□否 |
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(三)防疫應變計畫 |
分項檢核表 |
檢核 1.應變機制規劃、 2.防疫宣導規劃、 3.防疫設施及防護用品準備、 4.工作人員健康管理計畫。 完成度 □是 □否 |
可否辦理 □可□否 |
應變機制 |
集會活動環境規劃:
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否 |
可否辦理 □可□否 |
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醫療支援
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否 |
可否辦理 □可□否 |
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發現疑似嚴重特殊傳染性肺炎通報定義者
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否 |
可否辦理 □可□否 |
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完成度 □是 □否 |
可否辦理 □可□否 |
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防疫宣導規劃 |
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否 |
可否辦理 □可□否 |
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完成度 □是 □否 |
可否辦理 □可□否 |
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加強防範衛教溝通及強化個人衛生防護
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否 |
可否辦理 □可□否 |
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完成度 □是 □否
完成度 □是 □否 |
可否辦理 □可□否 |
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防疫設施及防護用品 |
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否
有□ 完成度 □是 □否 無□ |
可否辦理 □可□否 |
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完成度 □是 □否
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否 |
可否辦理 □可□否 |
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相關人員健康管理 |
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否
完成度 □是 □否 |
可否辦理 □可□否 |
本校工作與防疫措施重點 |
評估辦理 |
人數評估,必要性評估。(依據前項辦理評估) |
通過 □是□否 |
風險性評估及因應方案。(依據前項風險評估) |
通過 □是□否 |
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活動申請 |
企劃書內容與可行性,並包含疫情應變方案。 |
通過 □是□否 |
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家長同意書 |
載明活動內容、經費使用、收退費事項與防疫評估與配合。 |
通過 □是□否 |
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環境設備 |
麥克風、桌椅、器具等消毒,環境使用前後消毒。 |
通過 □是□否 |
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固定座位安排,間隔 1 公尺或間隔位置。 |
通過 □是□否 |
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可通風之場地。 |
通過 □是□否 |
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檢康管理 |
事前調查參加人員資料,接觸與旅遊史不應參加,慢性疾病與孕婦避免參加。(填報姓名、服務單位、電話、地址等基本資料;接觸與旅遊史調查-活動前 14 天為準;慢性疾病調查) |
通過 □是□否 |
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健康篩檢措施-量體溫:發燒、呼吸道症狀者禁止參加。 |
通過 □是□否 |
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提供酒精手部消毒及維持手部清潔。 |
通過 □是□否 |
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全程戴口罩:呼吸道衛生、咳嗽禮節。無口罩禁止參加。 |
通過 □是□否 |
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禁止餐食飲品。 |
通過 □是□否 |
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防疫模擬演練 |
需模擬演練通報、疑似或確診個案隔離場所及其動線安排。 |
通過 □是□否 |
社團名稱:
社團社長簽章: 指導老師簽章:
附件:嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心公布指引辦法、嘉義縣所屬高級中等以下學校集會活動舉辦規範、台中市防疫標準、校外教學停辦展延公文、台北市社團成發公文等。
檢核結果:□通過 □不通過
檢核意見_______________________________
國立民雄農工 108 學年度社團自發練習/發表活動家長同意書
說明:
本校______________社團於民國_____年_____月_____日____點至____點假_______________(縣市區或學校)________________(場地)辦理社團自發練習/發表活動,本活動由本社學生幹部籌措辦理,社員可自由參加,經費經評估且符合均攤與使用者付費原則,主要包含_____________________________項目,每人報名費:_________元,多退少補。因今年度疫情影響特列以下說明:
____________社團 社長___________________敬上
聯繫電話:___________________________
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立同意書人_______________為學生_____年_____班學號_____________姓名____________之法定代理人,已詳閱活動與疫情說明,願遵守相關規定。若違反活動規定自行責任。特立此書為憑。
□同意參加 □不同意參加
此致承辦單位:民雄農工____________社
收執
立同意書人(家長/監護人):____________________(簽章)
家長聯絡電話:_______________________ 學生聯絡電話:______________________
中華民國 年 月 日